Esimesena postkontorite sulgemised, tänavu koolide sulgemised maapiirkondades. Kas on võimalik, et järgmisena jääb kättesaamatuks arstiabi? Perearst Ruth Kalda kirjutas aastal 2020, milline seis ootab meid esmatasandil aastal 2030, kui midagi ette ei võeta: „Kui midagi ei muutu, on üle 400 perearsti vanemad kui 65 aastat ja osa neist läheb kindlasti pensionile ning see tähendab veelgi karjuvamat vajadust uute perearstide järele. Praegu on neil, kes on 70. eluaastates – neid on üle 50 perearsti –, palutud jääda, kuid väga vähesed jaksavad töötada 80-aastaselt. Enamasti on nad väikestest piirkondadest, kuhu pole asemele kedagi võtta.“ (1)

Nelisada perearsti tähendab seda, et peaksime suunama kaks järjestikust kursust arstiteaduskonna lõpetajaid perearstideks. Aastal 2023 suundub peremeditsiini residentuuri täpselt kümme korda väiksem arv residente. Struktuurne defitsiit, nagu riigieelarve, kuid kahjuks puudub meditsiinisüsteemil võimalus laenata arsti Euroopa keskpangalt. On vaja leida lahendusi, mis toimiksid kiiremini, ning samal ajal mõelda lahendusi, mis ennetaksid sarnaseid probleeme tulevikus.

Eesti perearstisüsteemi tegelikkus

Eesti rahvastikutihedus on üks väiksemaid Euroopa Liidus. Meist hõredama asutusega on vaid Läti ning kolm põhjamaad: Soome, Rootsi, Norra (2). Viimastel kolmel on äärmiselt hõredalt asustatud alasid põhjas. Lisaks rahvastiku hõredusele on Eestis samuti vähe perearste. Aastal 2021 oli Eestis 940 perearsti ning Eestiga pindalalt võrreldavas Hollandis (Eesti pindala on 45 228 ruutkilomeetrit, Hollandi pindala 41 850 ruutkilomeetrit) on perearste 26 746 (3, 4). 

Eesti ja Hollandi rahvaarv on erinev, kuid isegi võrreldes perearstide ja patsientide suhet, jääb Eesti Hollandist pikalt maha. Eestis elab 1 365 884 ja Hollandis 17 533 044 inimest (5, 6). Kiire aritmeetika ütleb, et Hollandis on iga perearsti kohta 655 patsienti ning Eestis 1453 patsienti. Laiendades võrdlust Põhjamaade suunda, siis Soomes on 805 inimest perearsti kohta (7). Arvud on igavad, kuid tõestavad Eesti perearstisüsteemi tegelikku olukorda. Patsiendid kurdavad, et perearsti juurde on võimatu aega saada, ning perearstid ei suuda kõigi oma patsientidega tööaja piires tegeleda.

Eesti ei ole keskmine

Eesti rahvas ei ole ühtlaselt jaotunud ning suur osa perearstidest on koondunud suurematesse linnadesse, mis jätab maapiirkondadesse veelgi vähem perearste. Hollandi perearstide arv, rahvastikutihedus ning perearstide ja patsientide suhtarv annab neile eeliseid Eesti ees. Hollandis on jaotatud patsiendid piirkondade kaupa nii, et perearsti ja patsiendi vaheline kaugus ei ületa 15 minutit autosõitu. Eesti süsteem seda ei võimalda. Esiteks seetõttu, et meil ei ole piisavalt palju perearste. Teine suur probleem on see, et perearstinimistud ei ole jagatud piirkondade kaupa. On täiesti võimalik, et patsient elab üle 100 kilomeetri kaugusel perearstist. See paneb lisatakistuse perearstile jõudmiseks. Patsiendil võib olla samas probleem ka perearsti vahetamisega, sest uues piirkonnas ei ole perearsti või perearsti nimistu on pungil. Üks potentsiaalne lahendus on see, et perearstide nimistud on piirkonnapõhised, mitte perearstipõhised. Selline lahendus vähendaks perearsti ja patsiendi distantsi ning säästaks transpordile kuluvat aega. 

Ühel või teisel põhjusel võib perearst kolida patsiendist kaugemale. Selline juhtum ei tekita nii drastilisi distantse, sest tervisekassal on õigus esitada nõudeid perearsti tegevuspaigale. Seda näiteks põhjusel, et uus tegevuspaik ei asuks liialt kaugel nimistu tegevuspiirkonnast. Samas võib perearst Tallinna piires oma asukohta muuta ning see võib tõsiselt mõjutada arstiabi kättesaadavust. Nii on näiteks varem perearstid vahetanud oma töökohta Tallinna piires (8). Vahetus toimus ühe linna piires Mustamäelt või Nõmmelt Lasnamäele, kuid mõjutas 3000–4000 patsienti.

Ääremaadel on transpordiprobleem veel aktuaalsem, sest vahemaad on pikemad kui tihedalt asustatud piirkondades. Kojukutsed kulutavad rohkem perearsti või pereõe väärtuslikku aega. Potentsiaalne lahendus on Saaremaal katsetatud nõudepõhine transport (9). Igal inimesel ei ole autot ning iga inimene ei ole võimeline ise sõitma. Bussiliiklus ei sobi aga alati perearsti graafikuga. Vajaduspõhist transporti on võimalik koordineerida perearsti graafikuga. Nii kulutavad patsiendid vähem aega transpordile ning perearstil või -õel väheneb kojukutsete arv. 

Eesti geograafiat ei ole võimalik muuta, aga on võimalik muuta perearsti tööd

Eesti perearsti töö hõlmab endast vähemalt neljatunnist vastuvõttu, mis tõenäoliselt võib pikeneda. Sellele lisandub telefonivastuvõtt, analüüside, piltdiagnostika tellimiseks või saatekirjade koostamiseks kuluv aeg, dokumentatsiooniga tegelemine, patsientide sotsiaalsete probleemidega tegelemine. Perearsti ülesanded võtavad temalt kogu tööaja. Aga lisaks sellele peab perearst tegelema ettevõtte majandamisega, mida ülikoolis talle õpetatud ei ole. Eesti võib võtta õppust Soomest. Soomes töötab perearst sarnaselt Eesti perearstiga, kuid Soomes puuduvad perearstil ettevõtte majandamisega seotud ülesanded. See annab perearstile vabaduse keskenduda patsientidele. Perearstikeskuse majandamise ülesanne on antud kohalikule omavalitsusele. 

Sellist süsteemi on rakendanud vähemalt üks omavalitsus Eestis. Perearstikeskuse majandamise ülesande on võtnud enda kanda Palamuse kohalik omavalitsus (10). Nii pakub vald võimaluse perearstil töötada arstina ilma bürokraatliku koormuseta, kuid oluline on siiski, et vald võimaldaks perearstil säilitada oma iseseisvuse ja oma töö positiivse poole – vabaduse valida oma tööaega. Kokkuvõtteks võidavad kõik osapooled: vallas on teenust pakkuv perearst, perearst saab töötada ilma firma majandamisega seotud paberitööta ning patsientidel on tagatud ligipääs arstiabile. 

Kellel lasub vastutus, et perearst oleks olemas igas maapiirkonnas?

Perearsti olemasolu maapiirkonnas on kõige olulisem seal elavatele elanikele. Seetõttu tundub loogiline, et kohalik omavalitsus loob keskkonna, mis meelitaks noori või vanemaid perearste sinna tööle. Praegu on vastutus Tervisekassal. Tervisekassa on arstide maapiirkondadesse meelitamiseks pakkunud rahalist lähtetoetust ning vajadusel on vallad lisanud oma stiimuli. Näiteks pakub Saaremaa vald alustavale eriarstile või perearstile 25 000 euro suurust toetust (11). Kahjuks on Eesti omavalitsuste rahaline olukord äärmiselt erinev ning mõned vallad on isegi pankroti äärel. Nii puudub osadel valdadel võimalus pakkuda sellises suuruses toetuseid. Oluline on vaadata üle Eesti omavalitsuste rahastamispoliitika selleks, et valdadel oleks võimalik tegeleda enda spetsiifiliste puudujääkidega, olgu selleks tervishoiusüsteemi, haridussüsteemi või mõne muu valdkonna probleemid.

Turg ei toimi

Eesti Televisiooni saates „Esimene stuudio“ (25.05.2023) ütles terviseminister Riina Sikkut, et turg meditsiinisüsteemis ei toimi (12). Paralleeliks tõi ta selle, et poes leivariiulis on ostjal võimalik valida mitme toote vahel ning see tekitab konkurentsi. Meditsiinisüsteemis on puudus tootjatest ja valikutest. Valikute puuduse ehk tööjõupuuduse tõttu ei saa turg töötada. Meditsiinisüsteemis olevaid turutõrkeid on Soome lahendanud palgagradientidega. Ebasoodsates asukohtades või tingimustes töötavatele arstidele pakutakse suuremat tasu. Näiteks on kohalik omavalitsus sõlminud lepingu erameditsiinifirmaga, kellel lasub kohustus leida tööpaika arst. Eestis on võimalik rakendada sama süsteemi, toetades perearste otse ning ilma erameditsiinifirma kasumimarginaalita.

Perearst ei ole üksi

Maapiirkondades tuleb arvestada mitte ainult perearsti vajadustega, vaid ka pereõe vajaduste ning nende mõlema perekondade vajadustega. Lisaks elukohale on vaja tagada vähemalt kahele perekonnale lasteaed, kool, tarbekaupade kättesaadavus ning töökohad tervishoiutöötajate elukaaslastele. Lisaks põhivajadustele peab piirkond olema üldiselt atraktiivne elupaik. Selleks võiksid piirkonnas olemas olla spordikeskus, raamatukogu, noortekeskus ja muud sarnased asutused, et inimestel oleks võimalus lisaks tööle veeta oma vaba aega kohalikus kogukonnas. Kõigi nende tingimuste tagamine on maapiirkondade jaoks äärmiselt keeruline, kuid hädavajalik, et luua side perearsti, pereõe ja piirkonna vahel.

Kahjuks ei ole kõike seda võimalik igas piirkonnas teostada. Selles osas tuleb kasuks Eesti väiksus. Eestis on võimalik sõita 30–60 minutiga suuremast linnast peaaegu igasse piirkonda. Kohalikul omavalitsusel on võimalus pakkuda sõidukompensatsiooni, et tuua perearst oma piirkonda tööle või hoida teda seal. Kokkuvõttes võib see olla kasumlikum kui maksta lähtetoetust uuele perearstile.

Kokkuvõtteks

Eestis ei ole ühtegi piirkonda, nimistut ega perearsti, kellele sobiks standarditud lahendus. Seetõttu on meil vaja lähtuda piirkondade individuaalsetest eripäradest ning iga piirkond peab leidma oma konkreetsele probleemile lahenduse koostöös riigi, kohaliku omavalitsuse ja meditsiinitöötajatega.

Kasutatud kirjandus

1. Kalda R. Ruth Kalda: maapiirkondade arstipõuda leevendaks paindlikkus. Eesti Arst 2020; 99 (3): 135–138
2. The World Bank. Population density (people per sq. km of land area) https://data.worldbank.org/indicator/EN.POP.DNST (vaadatud 30.05.2023).
3. Tervise Arengu Instituut. Kui palju on Eestis tervishoiutöötajaid? https://www.tai.ee/et/uudised/kui-palju-eestis-tervishoiutootajaid (vaadatud 23.05.2023).
4. Global family medicine. Netherlands. https://globalfamilymedicine.org/netherlands (vaadatud 16.05.2023).
5. Statistikaamet. Eesti Statistika. Rahvaarv. https://www.stat.ee/et/avasta-statistikat/valdkonnad/rahvastik/rahvaarv (vaadatud 16.05.2023).
6. The World Bank. Population, total – Netherlands. https://data.worldbank.org/indicator/SP.POP.TOTL?locations=NL (vaadatud 16.05.2023).
7. Global family medicine. Finland. https://globalfamilymedicine.org/finland- (vaadatud 16.05.2023).
8. Pealinn. ABIST ILMA: arst kolib linna teise otsa ja haige vaadaku ise, kuidas kohale jõuab (https://pealinn.ee/2020/09/14/abist-ilma-arst-kolib-linna-teise-otsa-ja-haige-vaadaku-ise-kuidas-kohale-jouab/ (vaadatud 23.05.2023)
9. Muld M. Saaremaa katsetab nõudluspõhist transporti https://www.err.ee/1608283164/saaremaa-katsetab-noudluspohist-transporti (vaadatud 23.05.2023).
10. Vooremaa. Palamuse perearstikeskusest saab valla ettevõte. https://www.vooremaa.ee/palamuse-perearstikeskusest-saab-valla-ettevote/ (vaadatud 23.05.2023).
11. Riigi teataja. Saaremaa valla eri- ja perearstiteenuse toetuse maksmise kord. https://www.riigiteataja.ee/akt/428102020052 (vaadatud 23.05.2023).
12. Esimene stuudio. Eesti Rahvusringhääling. https://etv.err.ee/1608975779/esimene-stuudio.

Priit Välja

Eesti Nooremarstide Ühendus